“医保卡”变“信用卡”

临沂市“信用医保”开启全新就医体验

　　为全面贯彻党的二十大精神，加快医疗健康与互联网深度融合，临沂市医保局创新医保服务模式，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平，率先实现医保信用就医结算，更好地满足人民群众日益增长的医疗保障需求。

　　一、基本情况

　　长期以来，群众看病就医时频繁遇到自费支付繁琐或垫资压力大问题，同时还普遍面临挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短的“三长一短”问题。

　　临沂市医保局以群众就医挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、诊疗费用不足等问题为导向，率先在全省范围启动医保信用支付创新工作。“引入医保信用付畅通就医结算路”，基于医保电子凭证服务渠道，打通与银行的金融信用授信通道，对接医疗机构就医诊疗结算等业务，参保群众就医报销时可以通过银行信用体系获取个人金融信用额度，利用移动端、一体机等方式“无感”完成在就医过程中的结算报销，从根本上为就医人群提供方便、快捷、应急的就医结算服务，让“先诊疗、后付费”升级为“先诊疗”、“0”付费，把“医保卡”变为就医“信用卡”，不断刷新群众就医结算新体验，实现群众一“码”在手，“医”路无忧。

　　二、主要做法

　　一是坚持问题驱动，聚焦群众就医难题。临沂市参保人数1055万人，群众看病就医时频繁遇到自费支付繁琐或垫资压力大问题，同时还普遍面临挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短的“三长一短”问题。上述问题已经成为广大群众及定点医疗机构面临的主要困惑之一。结合全市医保电子凭证推广应用不断深入，服务场景的不断丰富，临沂市医保局主动作为，依托线上医保电子凭证服务渠道大胆探索尝试，积极征求有关金融机构、定点医院意见建议，经市局党组会研究后，决定在全市率先开展医保信用支付服务，主动为群众就医难问题提供医保解决方案。

　　二是主动申请试点，畅通信息技术瓶颈。为保证临沂市医保信用支付工作的推进效率，积极协调市大数据局立项，并向省医保局申请技术支持，在全省先行先试，及时总结经验在全省推广。“引入医保信用付，畅通就医结算路”。市医保局基于医保电子凭证服务通道，打通与银行的金融信用授信通道，对接医疗机构就医诊疗结算等业务，满足各类参保群体多元化结算支付需求，让“先诊疗、后付费”升级为“先诊疗”、“0”付费。夯实医保电子凭证应用基础，截至2023年6月，全市医保电子凭证激活人数达到950万余人，激活率超过90%，一级及以上定点医院全部支持医保电子凭证扫码结算服务。作为医保电子凭证移动支付省级试点市，临沂市率先在市人民医院、医专附院实现上线运行。

　　三是部门数据交互，搭建信用支付服务平台。打通医疗保障结算平台与医院HIS系统、爱山东-医保服务大厅或医院APP及金融机构信用系统的技术对接，让数据跑起来，作用释放出来。通过医保、金融、医疗机构协调联动，数据信息畅通交互，充分结合现有接口和视图，调整修改配置测试环境参数、设立前置服务、远程操作环境等标准化、规范化的模式，明确金融机构、定点医院内部信息唤起、调用、上传、交互等工作流，将医保信用支付工作嵌入各方线上服务小程序和APP等原有就诊业务流程，让医疗服务突破地域和时间限制，让医保信用概念正式走入医疗服务场景。2022年11月29日，沂南县中医医院成功结算了全省医保信用支付第一单，这标志着临沂市参保人可通过手机利用个人信用即可线上完成医保费用“无感”支付、“零”支付。

　　三、工作成效

　　一是参保群众赢得便利。当前，全市医保日均就诊结算量15万笔，看病“三长一短”现象普遍存在。关联身份证、面部生物特征的医保电子凭证信用支付服务应用后，突破了地域和时间限制，既解决了资金短缺问题，更缩短了就医路途，重塑了医院就医流程，大大增强了就诊环节的时间比重，破解了群众就医过程等待时间长的难题，让群众就医过程获得了“解放”。

　　二是定点机构赢得了需求。就诊难问题不仅给患者带来不便，更是各定点医院长期存在且无方解决的难题，尤其是各定点信息化系统不统一，信息化程度差别大等客观问题，也在很大程度上制约着医院的发展，临沂市医保局积极推进医保移动支付，对各定点医院尤其是大中型综合医院来讲，可以说是久旱逢甘霖。一方面，有医保部门的积极推动，另一方面，有医疗机构的迫切需求，在此基础上，很容易同心同向实现医院、医保、第三方机构、银行等多部门数据联通，医疗服务院端流程得到关键性优化，资源的利用效率得到有效提升，定点医药机构在推动移动支付落地同时，也赢得了市场，赢得了发展先机。

　　三是医保服务赢得了认可。临沂市聚焦参保群众就医等待时间长问题，基于医药机构服务流程繁琐的现实，坚持问题导向、目标导向、结果导向，以医保电子凭证深化应用推广为契机，主动作为、探索创新，积极贡献医保力量，得到了社会高度评价。

　　目前，临沂市沂南县中医医院正上线试运行，此项创新服务上线后，参保群众将能够第一时间体验看病就医和费用结算带来的新变化，平均就医步骤减少35%，平均就诊时间缩短30分钟，有效破解了垫付资金需求问题。